ガン早期発見の切り札『PET検査』ご予約フォーム

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※お客様の個人情報の取扱全般に関しては個人情報保護方針のページをご覧いただき、ご同意いただいた上でご入力お願いいたします。
⇒個人情報保護方針ページ

 

検査をご希望される方は、下記フォームにて仮予約のお申込みを行ってください。
このフォームは仮予約申込です。正式なご予約は、検査にあたっての確認事項等がございますので、お電話のみとさせていただいております。折り返しお電話にて担当よりご連絡いたしますので、連絡先電話番号は必ず記入していただくようお願い申し上げます。

2、3日経過しても返信がない場合、なんらかの要因でメールが到着していない可能性があります。その場合にはお手数ですが、改めてお電話にてご連絡ください。

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(例:さいたま市西区高木108-1)
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ご希望等
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内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

上記ボタンを押した後、次の画面が表示されるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。

ご入力いただいた個人情報の管理・取り扱いには十分に注意を払い、ご本人の同意を得ることなく、予約業務以外の用途に利用したり、適切な秘密保持契約を締結した第三者に開示することはありません。

 

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